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Diabetes im Alter

In Deutschland erkranken immer mehr Menschen an Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2. Sinnvoll ist vor Therapiebeginn mit Schulung, Ernährung, Bewegung und Medikamenten eine genaue Ermittlung des genzwertigen Nüchternblutzuckerwertes sowie eine Funktionsdiagnostik.

Bei weltweit circa 150 Mio. Diabetikern im Jahr 2000 werden für das Jahr 2025 circa 300 Mio. Diabetiker erwartet. Die Zahl der Patienten mit Diabetes mellitus wird sich damit voraussichtlich weltweit innerhalb von 25 Jahren verdoppeln.

In Deutschland sind zur Zeit circa acht Mio. Deutsche (circa 10 % der Bevölkerung) an Diabetes mellitus erkrankt. Dabei findet man überwiegend den mit einer Insulinwirkungsstörung einhergehenden Typ 2-Diabetes (über 90 %) neben dem deutlich selteneren mit einem Insulinmangel einhergehenden Typ 1-Diabetes (ca. 5 %).

Der Diabetes mellitus zeigt insgesamt eine ausgeprägte Altersabhängigkeit. Während vor dem 50. Lebensjahr nur 1 bis 2 % der deutschen Bevölkerung eine diabetische Stoffwechsellage aufweisen sind 10 % der Bevölkerung über 65 Jahre und bereits 20 % über 70 Jahre von einem Diabetes mellitus betroffen. Bei 65 % aller Patienten mit Diabetes wird die Diagnose erst nach dem 65. Lebensjahr gestellt. Mehr als jeder vierte Deutsche über 85 Jahren hat einen manifesten Diabetes mellitus.

Bereits bei „gesundem Altern“ zeigen sich ab dem 30. Lebensjahr Veränderungen im Glucosestoffwechsel. Während der Nüchternblutzuckerwert je Lebensdekade (alle 10 Jahre) lediglich um 1-2 mg/dl ansteigt, sind dies im 2-Std.-Wert des Glucosebelastungstests bereits 5-10 mg/Lebensdekade).

Mit ausschließlicher Bestimmung des Nüchternblutzuckers bleibt ein Diabetes mellitus bei vielen Patienten unentdeckt. Unter Berücksichtigung eines grenzwertigen Nüchternblutzuckers von 100 – 109 mg/dl und des Grenzwertbereiches im Glucosebelastungstest (nach 2 Std. 140 – 199 mg/dl) wurden im Jahr 2003 in einer Studie bei 55- bis 74-Jährigen in etwa 40 % Einschränkungen in der Blutzuckerregulation gefunden.

Die Elemente der Funktionsdiagnistik

Das von Diabetes mellitus weitaus am stärksten betroffene Patientenkollektiv in der Altersmedizin (Geriatrie) bedarf zur optimalen Behandlungsplanung einer strukturierten Funktionsdiagnostik (geriatrisches Assessment). Neben strukturierten Beurteilungsbögen zur Selbsthilfefähigkeit (Alltagsbewältigung), der Erfassung des sozialen Umfeldes (mögliche Fremdhilfe bei Unterzuckerungen) dienen Hirnleistungsteste der Schulungs- und Therapieplanung. Funktionsteste zur Rechenfähigkeit und manuellen Geschicklichkeit (Handhabung der Medikation) werden durch Funktionsbeurteilungen von Stand- und Gehvermögen (Einkaufen, Ernährung) ergänzt. In einer bereits 1996 veröffentlichten Studie zur Medikamentenhandhabung an 120 selbstständig lebenden und hinsichtlich ihrer Hirnleistung unauffälligen alten Menschen scheiterten 64 % der Studienteilnehmer an der Sicherheitslasche des Deckels und fast 45 % an einer „Drück- und Drehflasche“.

Die vier Behandlungsschritte

Die vier Säulen der Diabetestherapie (Schulung, Ernährung, Bewegung und medikamentöse Therapie) behalten auch im Alter ihre grundsätzliche Gültigkeit. Die seit dem Jahr 2007 angebotene und inzwischen bewährte „strukturierte geriatrische Schulung (SGS)“ bietet ein hohes Maß an individueller Zuwendung, verständlich präsentierte Schulungsinhalte mit vielen Wiederholungen und viel Zeit für praktische Übungen in Kleingruppen.

Altersbedingte „Schulungsprobleme“ gründen sich auf eine unzureichende Hirnleistung bei Demenz, eine verminderte Zugänglichkeit und Antriebslosigkeit bei Depression, herabgesetzte Hör- und Sehfähigkeit (zum Beispiel Makuladegeneration) oder die Mobilität und Gerätehandhabung einschränkende Begleiterkrankungen (zum Beispiel Morbus Parkinson, rheumatoide Arthritis).

Haushaltszucker bei der Ernährung

Die Empfehlungen zur Ernährungstherapie bei „Altersdiabetes“ orientieren sich zunehmend an den langjährig gefestigten Lebens- und Essgewohnheiten älterer Menschen. Die Rahmenbedingungen wie soziales Umfeld oder Kaufunktion (zum Beispiel schlecht sitzende Zahnprothese) sind zu berücksichtigen. Eine schmackhafte, hochwertige und ausgeglichene Ernährung ist einer „zuckerfreien Unsinnskost“ vorzuziehen. Bis zu 50 g „Haushaltszucker“ sind gut vertretbar. Die hochbetagt oft mageren Patienten sollen ihr Essen und ihr Leben genießen. BE-strukturierte, salzarme oder fettarme Kostempfehlungen sollten vermieden werden. Dem „süßen Zahn“ sollte mit maßvollem Einsatz von Süßstoffen (Nebenwirkung Durchfall) und nicht mit fructosereichen teuren „Diabetes-Süßwaren“ Rechnung getragen werden.

Hinsichtlich der Bewegungstherapie im Alter gilt das Leitmotiv „Umsetzung des Machbaren“. Bereits kleine Spaziergänge sind ein lohnendes Unterfangen. Der Einfluss von Bewegung auf die Güte der Blutzuckereinstellung sollte bei oft nur eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit und im Alter vermindertem Muskelanteil nicht überschätzt werden. Rückenschmerzen, Gelenkverschleiß oder zurückgebliebene Lähmungen nach Schlaganfall erschweren die körperliche Aktivität und erhöhen die Sturzgefahr. Jeder 3. Mensch über 65 stürzt einmal jährlich, viele sogar wiederholt.

Therapie mit Medikamenten

Aufgrund der im Alter zahlreichen einschränkenden Begleiterkrankungen (geriatrische Multimorbidität) sollte die medikamentöse Therapie mit Tabletten und Insulin wohlüberlegt und kontrolliert sein. Bei unregelmäßigem Essverhalten und durch Begleiterkrankungen deutlich erhöhtem Sturzrisiko kann ein geriatrischer Blutzuckerzielbereich von 150 – 180 mg/dl (Langzeit-Blutzuckerwert HbA1c 7-8 %) durchaus akzeptiert werden. Mittlere Blutzuckerwerte über 180 (HbA1c über 8 %) werden zumeist nicht hingenommen und machen bei Versagen einer „Tablettenbehandlung“ eine Insulinbehandlung notwendig. Wenn bei zunehmenden geistigen und körperlichen Einschränkungen die Tabletten- oder Insulinbehandlung von den älteren Patientinnen und Patienten nicht mehr übernommen werden kann, müssen Angehörige oder Pflegekräfte die Therapieführung übernehmen. Für diesen Personenkreis wurde in den letzten Jahren ein spezielles Schulungsprogramm („FoDiAl“, Fortbildung Diabetes in der Altenpflege) entwickelt.

Dr. Norbert Bradtke

Eine gute Diabeteseinstellung im Alter erfordert Schulung und Begleitung der Patienten, aber auch der pflegenden Angehörigen und der professionellen Pflege. Die Ausrichtung der Therapie an Lebensqualität und den Bedürfnissen der Patienten wird durch einfache Therapieformen und altersgerechte Lockerung der diätetischen Vorschriften erreicht. (von Dr. med. Norbert Bradtke, Chefarzt der Medizinischen Klinik in den Helios-Kliniken Bad Gandersheim)

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