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Wenn Ärzte zu Betrügern werden: Die AOK Bayern prangert an, dass etliche Mediziner auf Kosten der Beitragszahler tricksen.

Diagnose: Betrug

AOK Bayern ist falschen Abrechnungen auf der Spur 

Im Gesundheitssystem versickern durch Korruption jährlich bis acht Prozent der Gelder, so die Schätzung von Transparency Deutschland.

Die AOK Bayern ist seit 2004 Betrügern auf den Fersen, so Vorstandschef Helmut Platzer. Die sieben Verdachtsfälle auf Fehlverhalten, die derzeit täglich eingehen, seien sicher nur die Spitze des Eisbergs, mutmaßt Betrugsbeauftragter Dominik Schirmer. In dem guten Jahrzehnt hat die größte gesetzliche Krankenkasse im Freistaat Betrügereien und Falschabrechnungen mit einem Volumen von mehr als 60 Millionen Euro aufgedeckt. In vielen Fällen fehlten aber Möglichkeiten, um effektiv gegen Kriminelle vorzugehen. Die Bilanz:

Wo ist die AOK fündig geworden?

In allen Bereichen, so Betrugsbeauftragter Schirmer. Insgesamt wurden in den Jahren 2014 und 2015 mehr als 5000 Verdachtsfälle bearbeirtet, darunter gut 3000 Neufälle. Knapp 400-mal wurde die Staatsanwaltschaft eingeschaltet. 1320 der abgeschlossenen Fälle wurden als Fehlverhalten eingestuft, bei 270 handelte es sich um Abrechnungsfehler. Es gab also bei rund 60 Prozent der abgeschlossenen Fälle straf- oder zivilrechtlichen Handlungsbedarf, so die Bilanz der AOK Bayern.

Welche Tricks wenden Ärzte an?

Ein Mediziner hat sich nicht nur von seinen Patienten, sondern auch von deren Angehörigen ihre Krankenversicherungskarten geben lassen, um Untersuchungen und Therapien abzurechnen, die er gar nicht erbracht hat. Der Mann hat Patienten für Behandlungsprogramme für chronisch Kranke angemeldet, ohne dass diese Krankheit vorlag, und Hausbesuche abgerechnet, die er nicht gemacht hat.

Wie laufen die Ermittlungen ab?

Im Fall oben fand zunächst eine Befragung der Versicherten statt. Weitere Schritte sind eine „Plausibilitätsprüfung“ und eine Abrechnungsprüfung. Die Kassenärztliche Vereinigung wurde eingeschaltet. Am Ende stand die Unterrichtung der Staatsanwaltschaft über den „begründeten Anfangsverdacht einer strafbaren Handlung“. Für den Arzt kann das mit dem Entzug der Zulassung und Rückzahlungsforderungen von der AOK und der Kassenärztlichen Vereinigung in Millionenhöhe enden.

Welche weiteren Maschen gibt es?

Bei Pflegediensten kommt es vor, dass für Behandlungen mehrere Anfahrten abgerechnet werden, obwohl die entsprechenden Leistungen alle beim gleichen Besuch erbracht werden. Ein Sanitätshaus habe minderwertige Billig-Matratzen zur Vermeidung von Hautschäden ausgeliefert, der AOK dann aber den Preis für teure Produkte in Rechnung gestellt.

Eine Praxis für Krankengymnastik rechnete Leistungen ab, z. B. für manuelle Lymphdrainage, obwohl sie keine dazu berechtigte Mitarbeiterin mehr hatte.

Wie kann der Betrug so oft gelingen?

Nach Meinung Schirmers gehen Betrüger „nicht nur dreist und unanständig vor, sondern auch immer professioneller“. So würden in der Pflege Leistungen meist auf Papier dokumentiert, was nur mit großem Aufwand zu kontrollieren sei. Gleichzeitig würden Pflegedienste Computerprogramme einsetzen, um herauszufinden, wie sie Falschabrechnungen so gestalten könnten, dass sie nicht zu erkennen seien. Schirmer forderte eine Verpflichtung der Pflegedienste, ihre Leistungen digital zu dokumentieren.

Was fordert die Krankenkasse?

Fehlverhalten im Gesundheitswesen.

Die Politik müsse ein bundesweites Zentralregister einrichten, in dem gespeichert werde, wer durch Betrug aufgefallen sei, forderte die AOK. Bayerns Gesundheitsministerin Melanie Huml (CSU) will prüfen, „ob es Anlass gibt, generelle Schlussfolgerungen zu ziehen und zum Beispiel Rechtslücken zu schließen“.

Wie wehrt sich die AOK bisher?

Sie fordert ihr Geld zurück. Auch außerhalb von Strafverfahren nutzt die Kasse alle zivilrechtlichen Grundlagen, um die Beträge, um die sie hintergangen wurde, wieder einzutreiben. Von den 60 Millionen Euro Gesamtschaden, die der AOK seit Einrichtung der Fehlverhaltensstelle durch Betrug zugefügt wurde, konnten über 40 Millionen zurückgeholt werden.

tz

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