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Die Spezialisten auf dem Podium: OPED-Geschäftsführer Stefan Geiselbrechtinger, Prof. Andreas B. Imhoff, Prof. Thomas Wessinghage, Moderator Prof. Christian Stief und Dr. Bernd Wegener (v. li.).

Merkur Sprechstunde

Expertenrat zu Knie und Knöchel: Neue Antworten

Wie kommt man wieder auf die Beine, wenn man sich das Kreuzband gerissen hat? Was tun, wenn der Knöchel auch lange nach der Operation noch schmerzt?

Die Besucher der Merkur-Sprechstunde am vergangenen Mittwoch hatten viele Fragen. Eine Auswahl der Antworten der Experten.

Nach einem Sturz aufs Knie habe ich Schwierigkeiten treppabwärts zu gehen und Beschwerden unterhalb der Kniescheibe. Wie macht sich Arthrose im Knie bemerkbar? Soll ich trotz Schmerzen gehen oder mich besser schonen?

Prof. Andreas B. Imhoff: Die Kniescheibe ist wie eine Umlenkrolle, die es uns erlaubt, die Kraft aus den Oberschenkelmuskeln auf den Unterschenkel zu leiten. Lange Hebelarme und eine kleine Umlenkrolle führen zu einem hohen Druck auf der Gleitfläche der Kniescheibe und in der Rinne des Oberschenkels. Bei Unfällen mit direktem Sturz auf die Kniescheibe, bei Auffahrunfällen und bei Stürzen kann der Knorpelbelag geschädigt werden, der Knorpel kann absplittern oder die Kniescheibe brechen. Ein Knorpelschaden führt unbehandelt zu weiterem Abrieb und weiterer Degeneration des Knorpels und schließlich zur isolierten Arthrose. Dies macht sich vor allem beim langen Sitzen (Flugzeug, Kino) und beim treppabgehen bemerkbar. Bei frischen traumatischen Knorpelschäden sollte, wenn möglich, bei jüngeren Patienten versucht werden, diese sobald wie möglich operativ zu behandeln, sei es durch direkte Rekonstruktion, Fixation von abgebrochenen Fragmenten oder Ersatz mit neuem gezüchteten Knorpel (Knorpeltransplantation). Besteht bereits eine beginnende Arthrose, so ist Schonung, Schmerzvermeidung, Dehnung und Kräftigung der verkürzten Oberschenkelmuskeln durch Physiotherapie sinnvoll. Manchmal müssen auch zu straffe seitliche Führungsbänder (Retinakulum) der Kniescheibe arthroskopisch (durch eine Gelenkspiegelung) gelöst werden. Sind die arthrotischen Veränderungen fortgeschritten kann mit Teilprothesen der Schmerz aus dem Gleitlager behoben werden. Teilprothesen ermöglichen gezielte Knorpeldefekte zu ersetzen, ohne dass bereits eine komplette Knieendoprothese eingesetzt werden muss.

Mein Sprunggelenk ist zwei Jahre nach einem Bruch (Weber B-C Bruch) noch steif und geschwollen. Ich habe starke Schmerzen. Die Kasse lehnt eine Reha ab. Was tun?

Dr. Bernd Wegener: Nach einem Bruch des Sprunggelenks haben viele Menschen länger Probleme. Auch wenn die Schmerzen zügig besser wurden und die Beweglichkeit gut ist, kann sich später eine Arthorse einstellen. Sofern Ihr behandelnder Arzt eine gute Heilung des Bruches bestätigt und die Gelenkflächen nicht zu sehr geschädigt wurden, kann man viele physiotherapeutische Behandlungsmöglichkeiten ausschöpfen. Hierbei kommen abschwellende und schmerzlindernde Techniken genauso zur Anwendung wie Bewegungsübungen. Das geht in einer Rehaklinik, aber auch ganz normal in der physiotherapeutischen Praxis und nach Anleitung später selbständig. Ist eine Arthrose infolge des Bruches eingetreten, sollten Sie noch einmal einen Orthopäden konsultieren.

Meine Knieprothese hat keinen guten Halt mehr. Da ich (71) übergewichtig bin, kommt ein Ersatzgelenk nicht in Frage. Welche Alternative gibt es?

Imhoff: Der Ersatz des Kniegelenks mit einer Prothese ist heute in vielen Kliniken ein Routineeingriff. Dabei ist Übergewicht und eine Beinfehlstellung keine Kontraindikation. Allerdings sind die Haltbarkeit einer Prothese beim normalgewichtigen aktiven Menschen mit geraden Beinachsen natürlich viel höher. Deshalb sollte am Anfang einer Arthrosetherapie eine Gewichtsreduktion stehen. Wenn eine Prothese keinen Halt mehr hat, der Knochen sich zurückgebildet und die seitlichen Kniebänder locker sind, kommen verschiedene Optionen von Knochenaufbau, Bandplastiken und Wechselprothesen in Frage, vom einfachen Gelenk bis zum fixen Scharniergelenk. In schweren Fällen muss die Stabilität zusätzlich mit einer äußeren Schienung unterstützt werden.

Ich habe Arthrose im Grundgelenk des großen Zehs und im Sprunggelenk. Ich habe im Fuß oft Schmerzen, aber auch ein Taubheitsgefühl. Kann das von der Arthrose kommen?

Wegener: Eine Arthrose im Großzehengrundgelenk kann sehr schmerzhaft sein und die Bewegung erheblich einschränken. Das von Ihnen beschriebene Taubheitsgefühl ist davon allein nicht unbedingt erklärt. Hier sollte ein ärztlicher Kollege einen Blick darauf werfen. Sofern Sie von den Schmerzen infolge der Arthrose massiv beeinträchtigt werden, kann mit einer relativ kleinen Operation eine Linderung erreicht werden. Wir führen in solchen Fällen Versteifungen des Großzehengrundgelenkes durch, mit denen man bald wieder sehr gut laufen kann.

Was ist der Unterschied zwischen einer normalen Knieprothese und einer Sportprothese? Wie lange hält eine Prothese, wenn man normal Sport treibt?

Imhoff: Unter Sportprothesen versteht man Orthesen für Amputierte, die es den Patienten ermöglichen soll, wieder Sport auf einem gewissen Niveau zu machen. Mit normalen Knieprothesen hat der Begriff nichts zu tun. Die für das Laufen benötigte Kraft wird bei paralympischen Sportlern mit Sprintfedern erzeugt, die die Vorwärtsbewegung wirkungsvoll unterstützen. Bei der Belastung der Sprint-Feder wird diese zusammengedrückt und die durch den Athleten erzeugte Energie wird auf das Karbonfasermaterial übertragen, wo sie schließlich für den Vorwärtstrieb des Sportlers eingesetzt wird. Beim unterschenkelamputierten Patienten wird ein Prothesenbein mit Schaft und einer Karbonfaser-Sprint-Feder verwendet, während beim Oberschenkelamputierten zusätzlich ein Kniegelenk integriert wird. Die Schaufeln für Sprinter und Weitspringer sind dabei auf Vorwärtsbeschleunigung ausgelegt. Bei den Schaufeln für Marathonläufer liegt das Augenmerk auf der Beständigkeit über lange Strecken.

Bei mir wurde vor drei Jahren eine Nekrose im rechten Sprunggelenk festgestellt. Es wurde dann vier Wochen lang ruhig gestellt. Ich mache gelenkschonenden Sport und nehme ein Präparat mit Hyaluronsäure-Natrium ein. Was halten sie von dem Mittel?

Wegener: Unter Nekrose versteht man das Absterben von Gewebe. Dies wird in der Regel Knochen sein. Sofern der Knorpel kaputt geht, sprechen wir von einer Arthrose. Hyaloronsäure-Präparate werden eingesetzt, um die durch eine Arthrose hervorgerufenen Schmerzen zu lindern. Die Wirkung reicht von sehr zufriedenen Patienten bis zu Patienten, die über eine vollkommene Wirkungslosigkeit berichten. Auf jeden Fall kann man diese Therapie versuchen. Der Knorpel wird sich allerdings sicher nicht wieder aufbauen. Wir setzen diese Präparate zur Zeit nicht ein.

Ich wurde im Dezember am Meniskus operiert und habe bis heute sehr starke Schmerzen. Ist dies normal und wie lange kann das noch dauern?

Imhoff: Der Innen- und Außenmeniskus sind halbmondförmig zwischen Ober- und Unterschenkel eingeschoben, so dass sie alle Stöße, Schläge und Druckbelastungen beim Gehen und vor allem beim Sport abfangen können. Kleinere Einrisse am inneren freien Rand des Meniskus können nicht heilen, weil die Blutversorgung nur im äußeren Drittel vorhanden ist. Solche kleinen, lappenförmigen Risse werden heute durch eine Gelenkspiegelung (arthroskopisch) mit kleinen Instrumenten entfernt. Heilen müssen nach der Operation nur die zwei bis drei kleinen Inzisionen (Einschnitte) in der Haut, wo die Kamera und Instrument ins Gelenk geschoben wurden. Größere Risse zwischen Meniskus und der Gelenkkapsel sollen, wenn immer möglich, genäht werden, damit die wichtige biomechanische Funktion des Meniskus zur Arthroseprävention erhalten bleibt. Die Rehabilitation nach einer Meniskusnaht dauert etwa sechs bis zehn Wochen. Wird bei einem fehlenden Meniskus ein entsprechendes Spenderimplantat oder ein Kollagenmeniskus transplantiert, dauert die Rehabilitation noch länger. Ursachen für andauernde Schmerzen nach einer arthroskopischen Meniskusoperation können weitere Einrisse, Knorpelschäden im Bereiche des gerissenen Meniskus oder Durchblutungsstörungen (Ödeme) in der nun mehr belasteten Zone des Knies sein. Es empfiehlt sich, eine weitere Abklärung zur Ursachenanalyse, wie etwa Magnetresonanztomografie (MRT) und Beinachsenbestimmung. Lediglich lokale Infiltrationen oder Injektionen sind ohne Analyse nicht zu empfehlen.

Nach einer schweren Sprunggelenksverletzung vor 14 Monaten hatte ich (37) Eiter im Gelenk (Empyem) und wurde drei Mal operiert. Noch immer kann ich kaum gehen. Kann mir ein künstliches Sprunggelenk helfen?

Wegener: Bei Infektionen des Gelenkes wird der Knorpel häufig angegriffen und zerstört. Letztlich ist es schwer zu beweisen, ob es die Verletzung oder die Infektion war, die für Ihre jetzigen Beschwerden verantwortlich ist. Künstliche Gelenke helfen bei Verschleißerscheinungen sehr gut die Beweglichkeit zu verbessern und die Schmerzen zu reduzieren. Allerdings sind diese Kunstgelenke sehr empfindlich für Bakterien. Sind diese einmal auf der Implantatoberfläche, wird die Therapie meist sehr aufwendig. Deshalb muss man vor der Implantation sehr genau überprüfen, ob wirklich ein solches Kunstgelenk sinnvoll ist. Möglicherweise ist die Versteifung hier die bessere Option.

Ich hatte Ende September eine Knöchel-Operation. Die linke Schraube behindert mich sehr. Wann können die gesamten Schrauben und Platten entfernt werden?

Wegener: Der Zeitpunkt der Materialentfernung wird von der Ausheilung des Knochens bestimmt. Die meisten Implantate kann man nach ca. einem Jahr relativ bedenkenlos entfernen. Sofern die Implantate stören, ist dies im Einzelfall auch eher möglich. Falls es nur eine einzelne Schaube ist, die Sie stört, ist es eventuell auch möglich, diese etwas eher als den Rest des Materials zu entfernen. Ich würde Ihnen eine Röntgenuntersuchung empfehlen, auf deren Basis Ihr behandelnder Arzt die Stabilität des Knochens beurteilen kann. Ist der Knochen gut verheilt, kann das Material entfernt werden, auch wenn noch nicht ein Jahr vergangen ist.

Ich habe mir vor zwei Wochen das Innenband am Sprunggelenk angerissen und den Knöchel geprellt. Vor allem nachts habe ich noch starke Schmerzen und einen Bluterguss bis zu den Zehen. Ist das normal?

Dr. Bernd Wegener: Nach einer Bandverletzung am Sprunggelenk kommt es sehr oft zu einem Bluterguss und länger anhaltenden Schwellungen. Das ist nicht unnormal. Nach zwei Wochen sollte dies langsam besser werden. Sofern in der nächsten Zeit trotz Schonung, Hochlagern und Kühlen keine Besserung eintritt, sollten Sie noch einmal Ihren behandelnden Arzt aufsuchen. Dieser wird das Gelenk auf seine Stabilität untersuchen. Falls es noch kein Röntgenbild gibt, kann man das jetzt aufnehmen. Schafft auch das keine Klarheit, ist eine Kernspintomografie angezeigt, um weitere Verletzungen auszuschließen.

-Wie verhält man sich richtig, wenn der Meniskus eingerissen ist? Und wann muss bei hervorstehendem und eingerissenem Meniskus operiert werden?

Prof. Andreas B. Imhoff: Die beiden Innen- und Außen-Menisken haben eine Mondsichelform und sind außen mit der Gelenkkapsel stabil verbunden. Leider ist der Meniskus nur in seinem äußeren Drittel, wo er mit der Gelenkkapsel verbunden ist, durchblutet und deshalb verletzungsanfällig. Mit seiner Puffer- und Stoßdämpferfunktion ist er extremen Belastungen ausgesetzt und kann bei Scherbewegungen am freien inneren Rand leicht einreißen. Kleinere Risse sind häufig und müssen nicht behandelt werden. Sobald sich Lappenrisse bilden oder die ganze Meniskusbasis instabil wird, ist eine arthroskopische Operation (Gelenkspiegelung) zu empfehlen, da eine spontane Heilung kaum zu erwarten ist.

Die wichtige biomechanische Funktion des Meniskus als Puffer macht es sehr sinnvoll, ihn solange wie möglich zu erhalten, Risse des Meniskus an der Basis zu nähen und zu rekonstruieren oder fehlende Meniskusteile zu transplantieren. Solche erhaltenden Operationen und auch die Nachbehandlung sind zwar sehr aufwendig. Langfristig lässt sich dadurch aber die sonst fast immer zu erwartende Arthrose vermeiden.

Blockaden oder Einklemmungen können durch Meniskusteile oder auch abgesprengte Knorpelstückchen entstehen, so dass das mechanische Hindernis arthroskopisch entfernt werden muss.

-Wie lang schmerzt ein Bruch des Sprunggelenks? Welcher Sport ist möglich? Ist Taekwondo nach fünf Monaten erlaubt?

Wegener: Knochenbrüche heilen sehr langsam. Bei einem jungen und sonst gesunden Menschen sollten die meisten Brüche nach fünf Monaten ausgeheilt sein. Das bedeutet, dass man Alltagsbelastungen wieder gewachsen ist. Kampfsportarten stellen aber sehr hohe Ansprüche an die Festigkeit des Knochens. Bevor Sie das Training wieder aufnehmen, würde ich daher eine Röntgenkontrolle empfehlen. Auf deren Basis kann der behandelnde Arzt die Festigkeit des Knochens abschätzen. Im Zweifel warten Sie lieber etwas länger.

-Ich hatte im September eine Meniskus-OP. Danach entstand ein Knochenödem im Schienbeinkopf. Seitdem habe ich Beschwerden. Was hilft?

Imhoff: Wird der Meniskus entfernt, fehlt im Gelenk zwischen Ober- und Unterschenkel der entscheidende Puffer. Die dann verstärkte punktförmige Druckbelastung kann zu einer lokalen Schädigung des Knorpels führen, sodass der Druck ungeschützt lokal auf den Knochen wirkt. Die Durchblutung verschlechtert sich, es entsteht ein schmerzhaftes Ödem. Ohne rasche Maßnahmen kann das betroffene Knochenareal absterben, sodass schließlich eine Knie-Teil- oder Vollprothese nötig wird. Wir empfehlen daher eine Entlastung durch Armstützen, durchblutungsfördernde Medikamente (zum Beispiel Bisphosphonate im Rahmen von Studien) und eine Korrektur der Beinachse zur langfristigen prophylaktischen Entlastung des betroffenen Areals (Umstellungsosteotomie am Unter- oder Oberschenkel).

-Ich (73) habe seit fünf Jahren Schmerzen in den Sprunggelenken, rechts mehr als links. Rechts wurde eine Zyste festgestellt und Kortison gespritzt. Muss das operiert werden?

Wegener: Zysten entstehen bei Verschleißerkrankungen von Gelenken und Sehnenscheiden. Sofern die bisherige Therapie Ihres Arztes mit Kortisonspritzen nicht mehr wirkt, sollte man ein aktuelles Röntgenbild und eine Kernspintomografie anfertigen, sofern diese nicht schon vorliegen. Darin müsste man die Ursache der Zysten erkennen können. Sofern eine Arthrose, also eine Verschleißerkrankung, vorliegt, ist eventuell auch eine OP hilfreich. Bei starken Schmerzen im oberen Sprunggelenk kann ein Kunstgelenk helfen. Kunstgelenke sind von Hüfte oder Kniegelenk für ihre guten Ergebnisse bekannt und helfen oft für viele Jahre die Schmerzen zu lindern und die Beweglichkeit zu erhalten.

-Ich habe mir 1989 bei einem Skiunfall das Kreuzband gerissen, wurde drei Mal operiert. Jetzt habe ich Arthrose, werde mit Akupunktur und Hyaluronsäure behandelt, habe aber immer noch Schmerzen.

Imhoff: Bei einem schweren Skiunfall ist wahrscheinlich nicht nur das Kreuzband gerissen, sondern sind möglicherweise auch die Menisken und auch die Knorpeloberfläche geschädigt worden. Das Knie ist ein sehr komplexes Dreh-Scharniergelenk, das durch das hintere und das vordere Kreuzband stabilisiert wird. Die Menisken puffern, stabilisieren und schützen den Knorpelüberzug. Sind Teile des Systems geschädigt oder defekt, so kommt es langsam zu Arthrose in einzelnen Gelenkteilen.

Bei beginnender Arthrose sollte man zunächst die Stabilität durch eine anatomisch korrekte Rekonstruktion des Kreuzbandes oder äußere Schienen (Orthesen) schaffen. Die Menisken sollten als Puffer möglichst erhalten bleiben (keine unnötigen Arthroskopien), starke Fehlstellungen der Beinachsen korrigiert und Übergewicht abgebaut werden. Wichtig ist auch regelmäßiger Sport. Gut geeignet sind Sportarten mit runden, schonenden Bewegungen ohne Impactbelastung, wie etwa Radfahren und Schwimmen. Intraartikuläre Injektionen (Spritzen ins Gelenk) zum Beispiel mit Hyaluronsäure sind indes keine guten Therapieformen, weil sie allenfalls kurzfristig für Wochen bis Monate die Entzündung beeinflussen können. Zudem ist das Infektionsrisiko durch die Injektion zu beachten. Eine Schmerzbehandlung bei Arthrose mit Akupunktur oder Ähnlichem hat leider keinen Sinn, da sie nicht ursächlich die aktivierte Arthrose behandelt.

-Der Arzt hat eine Sklerosierung der Gelenkflächen in meinem Sprunggelenk festgestellt. Lässt sich das heilen? Mit welchen Mitteln kann man Knorpel wieder aufbauen?

Wegener: Die so genannte Sklerosierung beschreibt eine Verdichtung des Knochens unter der Gelenkfläche im Röntgenbild. Das ist ein untrügliches Zeichen für eine zunehmende Arthrose, also einen Knorpelverschleiß. Knorpel kann man heute noch nicht wieder aufbauen. Es gibt einige Medikamente, mit denen versucht wird, das Gelenk möglichst lange „am Laufen“ zu halten. Das funktioniert über einen begrenzten Zeitraum manchmal ganz gut. Reicht das nicht mehr aus, muss man über eine Operation nachdenken. Sprunggelenksprothesen oder versteifende Operationen können bei fortgeschrittener Arthrose helfen, eine schmerzarme Belastbarkeit wiederherzustellen. Lassen Sie sich hierzu von einem erfahrenen Orthopäden beraten. Es gibt einige Zentren, die diese Operationen durchführen.

- Nach einem Skiunfall hatte ich (70) eine große Operation. Jetzt bildet sich eine X-Beinstellung heraus. Was kann ich tun?

Imhoff: Achsenfehler wie O- oder X-Beine führen zu Fehlbelastungen im Kniegelenk und damit zu einem vorzeitigen Verschleiß des Knorpels. Je ausgeprägter solche Fehlbelastungen sind und je länger sie bestehen, umso schwieriger wird die Behandlung. Umstellungs-Operationen haben zum Ziel, krumme Beine zu korrigieren, bevor der Schaden so groß ist, dass sich nur noch mit einer Teilprothese (Hemischlitten) oder Vollprothese (Doppelschlitten) die schmerzfreie Beweglichkeit des Knies erreichen lässt. Mit modernen Platten und winkelstabilen Schrauben (aus Titan oder Carbon) kann bereits sehr früh, meistens nach zwei Wochen, wieder eine volle Belastung erlaubt werden. Dadurch ist die Ausfallzeit und die Rehabilitationszeit nicht mehr so lang wie früher. Auch Sport ist bereits früher möglich.

Die Experten

  • Prof. Andreas B. Imhoff ist Chefarzt der Sportorthopädie am Klinikum rechts der Isar in München.
  • Dr. Bernd Wegener ist Oberarzt an der Orthopädischen Klinik am Klinikum Großhadern in München.
  • Prof. Thomas Wessinghage ist Ärztlicher Direktor der Medicalpark-Rehakliniken Bad Wiessee.

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