Merkur-Sprechstunde

Prostata: Ärzte antworten auf Leser-Fragen

München - Nachts muss man immer öfter raus, das Wasserlassen klappt nicht mehr so wie früher: Schuld ist die Prostata. Bei der Merkur-Sprechstunde erfuhren Leser, was in diesem Fall hilft. Hier finden Sie die Antworten der Ärzte.

Antworten von Dr. Christian Gratzke, Leiter des Prostatazentrums am Klinikum Großhadern.

Leser: Was ist für die Prostata besser – sexuelle Enthaltsamkeit oder Aktivität?

Dr. Christian Gratzke

Dr. Christian Gratzke: Die Frage, ob sexuelle Aktivität einen Einfluss auf die Entwicklung der Beschwerden beim Wasserlassen oder auf die Ausbildung von Prostatakrebs hat, ist bislang nicht sicher geklärt. Prinzipiell geht man allerdings davon aus, dass regelmäßige Ejakulationen (Samenergüsse) sich positiv auswirken. Dies konnten verschiedene Studien zeigen, in denen bei Männern, die gerade in höherem Alter öfter Samenergüsse hatten, weniger oft Prostatakrebs festgestellt wurde. Daten, die zeigen, dass sexuelle Enthaltsamkeit vor Prostatakrebs schützt, gibt es indes nicht.

Leser, 66: Ich habe gelegentlich überfallartigen Harndrang und nehme deswegen seit zwei Jahren Alpha-Blocker (Tamsulosin) und Anticholinergika (Spasmex). die Symptome sind aber kaum verändert.

Dr. Christian Gratzke: Wenn sich die Symptome trotz zweijähriger Therapie kaum gebessert haben, sollte man die Medikamente wechseln. Man kann dann entweder Substanzen aus der gleichen Wirkstoofklasse (z.B. ein anderer Alpha-Blocker oder ein anderes Anticholinergikum) verwenden oder gleich zu einer anderen Substanzklasse wechseln (z.B. Botox). Dies muss der behandelnde Urologe nach einer gründlichen Untersuchung entscheiden.

Leser: Kann man bei einem schlafenden Karzinom (Gleason-Score 6) auch PDE-5-Hemmer einnehmen oder sich dem Urolift-Verfahren unterziehen?

Dr. Christian Gratzke: Bei einem diagnostizierten Prostatakrebs sollte man sich dem Urolift-Verfahren nicht unterziehen. Es gibt noch zu wenig Erfahrung, um diese Methode bei dieser Indikation empfehlen zu können. Stattdessen sollten herkömmliche Verfahren wie die Prostataresektion (Hobel) empfohlen werden. Gegen die Einnahme von PDE-5-Hemmer gibt es bei Prostatakrebs keine Einwände, solange keine weiteren blutdrucksenkenden Medikamente aus der Gruppe der Nitrate eingenommen werden.

Leser: Ich verspüre häufig Harndrang und muss dann sofort auf die Toilette. Was kann ich tun?

Dr. Christian Gratzke: Es gibt sehr viele verschiedene Gründe, häufig auf die Toilette zu müssen. Diese Ursachen müssen sorgfältig von Ihrem behandelnden Urologen untersucht werden. Generell können auch Ursachen in Frage kommen, die mit dem Herzen zu tun haben (Herzinsuffizienz). Dann muss auf jeden Fall ein Kardiologe aufgesucht werden. Findet man die Ursache des ständigen Harndrangs im unteren Harntrakt (das heißt die Prostata oder die Blase), muss entsprechend gezielt behandelt werden. Dabei gibt es eine große Bandbreite an Medikamenten, die die verschiedenen Ursachen behandeln können. Ein häufiger Grund für das gehäufte Wasserlassen sind Entzündungen der Blase oder der Prostata – hier ist häufig eine Therapie mit Antibiotika zielführend.

Leser: Wie lange kann man eine Operation mit Tabletten hinauszögern?

Dr. Christian Gratzke: Prinzipiell gibt es Studien, die gezeigt haben, dass die Einnahme bestimmter Medikamente, vor allem die Kombination verschiedener Substanzen, eine Operation bei gutartiger Prostatavergrößerung hinauszögern kann. Dies ist bei einer großen Zahl von Patienten wiederholt gezeigt worden. Allerdings gilt dies nur für bestimmte Medikamente, die nach einem strengen Schema eingenommen werden sollten. Für andere Medikamente ist dies nicht gezeigt worden. Hier sollte der behandelnde Urologe beratend zur Seite stehen.

Antworten von Dr. Alexander Roosen, Koordinator des Prostatazentrums am Klinikum Großhadern.

Leser: Wie lange ist der Klinikaufenthalt bei den verschiedenen OP-Methoden?

Dr. Alexander Roosen: Bei den OP-Verfahren über die Harnröhre insgesamt etwa fünf Tage, bei den schnittoperativen Verfahren etwa eine Woche.

Leser: Ab welcher Größe der Prostata sollte man operieren?

Dr. Alexander Roosen

Dr. Alexander Roosen: Die Entscheidung zu operieren richtet sich grundsätzlich nicht nach der Größe der Prostata, sondern nach den Beschwerden, die diese verursacht, oder den Veränderungen, die diese aufgrund ihres Größenwachstums an anderen Organen (Blase, Nieren) hervorgerufen hat. Das kann dazu führen, dass man bei einem Patienten mit kleiner Prostata eine Operation dringend empfiehlt, während man einen anderen mit wesentlich größerer Prostata beobachtet.

Leser: Welche OP empfehlen Sie, wenn ein in der Blase liegender Lappen entfernt werden muss?

Dr. Alexander Roosen: Hierbei handelt es sich um den sogenannten Mittellappen, der zwischen den beiden Seitenlappen wächst – er kann in die Blase hineinragen und äußerst unangenehme Beschwerden wie häufigen und quälenden Harndrang verursachen. Im Prinzip kommen hier alle OP-Verfahren in Betracht. Patienten mit einem deutlich ausgebildeten Mittellappen und ansonsten eher kleiner Drüse sind aber wahrscheinlich mit der klassischen Schlingenresektion (TUR-P) am besten bedient.

Leser: Bei der transurethralen Resektion gibt es keine Langzeiterfahrungen. Soll ich mich deswegen für eine offene OP entscheiden?

Dr. Alexander Roosen: Die transurethrale Resektion wird seit mittlerweile 80 Jahren praktiziert. Es liegen umfangreiche Langzeitergebnisse vor, und sie gilt nach wie vor als der Goldstandard in der operativen Behandlung der gutartigen Prostatavergrößerung.

Leser: Welche Art der Prostata-OP hat die niedrigste Komplikationsrate?

Dr. Alexander Roosen: Insgesamt sind die Komplikationsraten für alle OP-Verfahren mittlerweile sehr niedrig. Dabei hat jedes OP-Verfahren seine eigenen typischen Komplikationen: Während es zum Beispiel nach der Schlingenoperation (TUR-P) gelegentlich zu Verengungen der Harnröhren kommen kann, verursacht die Laservaporisation („Green-Light-Laser“) bei manchen Patienten eine längere Phase von Drangbeschwerden. Die offene Operation ist tendenziell von einem etwas größeren Blutverlust begleitet als die Verfahren über die Harnröhre.

Leser: Gibt es aus medizinischer Sicht einen Zeitpunkt, zu dem aufgrund sichtbarer Beschwerden beim Wasserlassen eine OP zwingend anzuraten ist?

Dr. Alexander Roosen: Grundsätzlich werden bei der Entscheidung für eine Operation sowohl die Beschwerden des Patienten als auch objektivierbare medizinische Fakten herangezogen. Ein unerträglich häufiges nächtliches Wasserlassen allein kann bereits den Ausschlag zugunsten einer operativen Versorgung geben. Auf der anderen Seite wird man auch bei relativer Zufriedenheit des Patienten die Empfehlung zur Operation aussprechen, wenn beispielsweise nach dem Wasserlassen unvertretbar hohe Restharnmengen in der Blase verbleiben oder es zu wiederkehrenden Entzündungen der Blase oder der Prostata kommt.

Leser: Ich habe seit fünf Jahren eine gutartige Prostatavergrößerung und muss vier Mal nachts raus. Wann ist ein Eingriff mit dem Green-Light-Laser zu empfehlen?

Dr. Alexander Roosen: Viermaliges Wasserlassen in der Nacht ist im Prinzip mit einer guten Lebensqualität nicht mehr vereinbar und durchaus ein Grund für eine Operation, wenn medikamentöse Maßnahmen ausgeschöpft sind. Welches Verfahren dabei bevorzugt zum Einsatz kommen sollte, hängt von anderen Faktoren ab, etwa von der Größe der Prostata oder den Begleiterkrankungen des Patienten. Den Green-Light-Laser reservieren wir in Großhadern prinzipiell für Patienten mit ausgeprägten Begleiterkrankungen und blutverdünnenden Medikamenten (zusätzlich zu Aspirin), die nicht abgesetzt werden können.

Leser: Wie gut ist eine Behandlung mit hochfokussiertem Ultraschall (HIFU)? Ist sie von den Kassen anerkannt?

Dr. Alexander Roosen: Der hochfokussierte Ultraschall kommt bei der fokalen (organerhaltenden) Behandlung des Prostatakrebses zum Einsatz, nicht bei der gutartigen Prostatavergrößerung.

Leser, 79: Meine Prostata misst 90 Kubikzentimeter, die Vergrößerung ist gutartig. Mein Urologe empfiehlt mir die Enukleation. Welche Risiken gibt es? Wie lange ist der Klinikaufenthalt?

Dr. Alexander Roosen: Die Empfehlung Ihres Urologen ist richtig. Allerdings sollte die Enukleation (Ausschälung) heute nicht mehr über einen offenen Bauchschnitt erfolgen, sondern mittels Holmium-Laser über die Harnröhre („HoLEP – Holmium-Laser-Enukleation der Prostata“) durchgeführt werden. Dabei wird die mit dem Laser ausgeschälte vergrößerte Innendrüse in der Blase zerkleinert und über die Harnröhre abgesaugt. Der Spülkatheter bleibt nach der Operation für zwei bis drei Tage liegen. Das heißt, der Krankenhausaufenthalt beträgt ungefähr vier bis fünf Tage – nicht mehr eine gute Woche, wie bei der offenen Operation.

Leser: Wenn es zu einem akuten Harnverhalt kommt. Kann man den im Notfall irgendwie selbst behandeln?

Dr. Alexander Roosen: Der akute Harnverhalt wird mit der Einlage eines Katheters über die Harnröhre, in seltenen Fällen über die Bauchdecke behandelt. Dies erfolgt unter streng sterilen Bedingungen und man muss über das nötige Instrumentarium verfügen. Das heißt, dass der Patient dazu in der Regel nicht in der Lage sein wird, sondern notfallmäßig ein Krankenhaus aufsuchen muss. Gelegentlich werden auch Patienten, die (vor einer operativen Versorgung) in abgelegene Gegenden reisen und bei denen das Auftreten eines Harnverhaltes befürchtet werden muss, mit einem Einmalkatheter ausgestattet und in die Selbsteinlage eingewiesen.

Leser (75): Ich habe eine stark vergrößerte Prostasta (110 ml). Ist hier die HoLEP geeignet?

Dr. Alexander Roosen: 110 ml sind die optimale Größe für die HoLEP.

Leser (66): Mein Urologe rät, meine stark vergrößerte Prostata abschälen zu lassen. Welche Risiken birgt diese Operation? Ich bin Herzpatient, muss aber kein Marcumar nehmen.

Dr. Alexander Roosen: Insgesamt sind die Komplikationsraten für alle OP-Verfahren mittlerweile sehr niedrig. Dabei hat jedes OP-Verfahren seine eigenen typischen Komplikationen: Während es zum Beispiel nach der Schlingenoperation (TUR-P) gelegentlich zu Verengungen der Harnröhren kommen kann, verursacht die Laservaporisation (Green-Light-Laser) bei manchen Patienten eine längere Phase von Drangbeschwerden. Die offene Operation ist tendenziell von einem etwas größeren Blutverlust begleitet als die Verfahren über die Harnröhre. Bei stark belasteten Herzpatienten mit blutverdünnenden Medikamenten empfehlen wir gerne den Green-Light-Laser. In jedem Fall sollte mit isotoner Spülflüssigkeit operiert werden, somit kämen auch eine bipolare TUR-P oder eine HoLEP in Betracht (werden auch unter Acetylsalicylsäure, kurz

ASS, durchgeführt).

Leser: Wenn ein Arzt mir zu einer Operation rät, mir dann auf Nachfrage aber eine Alternative nennt, für die ich mich entscheide: Muss er mich dann gemäß meines Wunschs behandeln?

Dr. Alexander Roosen: Generell sollte der Arzt Sie so behandeln, wie Sie es zuvor mit ihm vereinbart haben, es sei denn, es ergeben sich während der Operation Notwendigkeiten, die ein anderes Vorgehen erfordern. Im Klinikum Großhadern versuchen wir, dem Patientenwunsch möglichst exakt zu entsprechen. Wenn wir beispielsweise eine TUR-P empfehlen, der Patient sich aber ausdrücklich eine Laserbehandlung wünscht, so wird er diese auch bekommen, sofern es sich medizinisch vertreten lässt.

Leser: Kann man als Patient direkt eine urologische Klinik aufsuchen? Oder geht das nur mit der Überweisung eines niedergelassenen Urologen?

Dr. Alexander Roosen: Im Notfall können Sie selbstverständlich zu jeder Tages- und Nachtzeit auch ohne Überweisung kommen. Für die reguläre ambulante Abklärung im Rahmen unserer Sprechstunden ist in der Regel eine Überweisung erforderlich, diese kann aber auch der Hausarzt ausstellen.

Leser (65): Ich habe eine stark vergrößerte Prostata. Sie ist in die Blase hineingewachsen, hat den Blasenausgang verengt. Bisher habe ich einen Alpha-Blocker eingenommen. Jetzt rät der Urologe zum Abschälen der Prostata. Gibt es Alternativen zur Operation, die auch dauerhaft helfen?

Dr. Alexander Roosen: Bei stark vergrößerter Prostata ist noch die Kombination des Alpha-Blockers mit einem sogenannten 5-alpha-Diesterase-Hemmer (z. B. Finasterid, Dutasterid) zu erwägen. Allerdings tritt hier die Wirkung erst verzögert ein, und bei ausgeprägten Beschwerden wird diese Maßnahme kaum mehr durchschlagenden Erfolg haben. In Fällen wie dem Ihren haben medikamentöse Maßnahmen meistens nur einen hinauszögernden Effekt – die Operation muss früher oder später doch durchgeführt werden.

Leser (65): Habe ich nach einem Eingriff, dem Abschälen der Prostata, dauerhaft Ruhe? Oder kann sich die Prostata irgendwann erneut vergrößern?

Dr. Alexander Roosen: Das hängt davon ab, wie gründlich die vergrößerte Innendrüse im Rahmen der Operation entfernt wird. Beim Green-Light-Laser kommt es in der Regel früher zu einem Nachwachsen als bei der Schlingenoperation (TUR-P) oder bei der HoLEP, die die vergrößerte Innendrüse möglichst vollständig abtragen. Hier gilt die Faustregel, dass man über zehn bis 15 Jahre nach der Operation Ruhe hat.

Leser: Beeinflusst die Ernährung das Risiko, an Prostatakrebs zu erkranken?

Dr. Alexander Roosen: Vitamin E und Selen galten lange als heiße Favoriten, das Prostatakrebsrisiko zu senken. Großangelegte Studien zu Nahrungsergänzungsmitteln haben diese Hoffnung aber enttäuscht. Generell wird eine ausgewogene Ernährung mit einer gesunden Lebensführung (Sport, Verzicht auf Tabak, mäßiger Alkoholkonsum, kein „fast food“, keine gesüßten Limonaden) als protektiv angesehen.

Antworten Dr. Michael Seitz. Der Urologe leitet die Praxis „UroClinic Bogenhausen“ in München.

Leser: Kann ich spüren, ob noch Restharn in der Blase ist?

Dr. Michael Seitz: Das ist sehr unterschiedlich: Manche Patienten verspüren in der Tat den Restharn. Das ist meist günstiger und ein Zeichen, dass die Blase noch unterschiedliche Füllungszustände erkennen kann. Wenn kein Restharngefühl (mehr) entsteht, ist dies häufig ein Zeichen, dass die Probleme schon länger bestehen. Meist sind dann die Restharnmengen deutlich höher und ein dauerhafter Blasenschaden wahrscheinlicher.

Leser Wie wichtig ist die Vorsorgeuntersuchung beim Urologen?

Dr. Michael Seitz

Dr. Michael Seitz:Vorsorgeuntersuchungen beim Urologen sind sinnvoll, wenn man ein Maximum an Kompetenz vom Arzt erwartet. Hierbei geht es um die Organe: Harnblase, Nieren, Harnleiter, Prostata, Penis und Hoden. Zum einen sind bei der Ultraschalluntersuchung Spezialschallköpfe nötig, über die nur der entsprechende urologische Facharzt verfügt. Zum anderen gibt es weiterführende Diagnoseverfahren, etwa die Blasenspiegelung, die nur der Urologe durchführt. Wenig sinnvoll ist es auch, wenn ein Arzt zur Vorsorge nur den PSA-Wert bestimmt. Dieser muss immer zusammen mit der Tastuntersuchung über den Enddarm und dem transrektalen Ultraschall (mit einem Spezialschallkopf vom Enddarm aus) beurteilt werden.

Leser: Wie oft ist nächtliches Wasserlassen noch normal?

Dr. Michael Seitz: Genaue Aussagen können hier nicht gemacht werden, da es auch von der Trinkmenge abends abhängt und von der Länge der Schlafphase. Aber ein Mal pro Nacht kann noch als normal bezeichnet werden

Leser: Gibt es alternative Untersuchungsmethoden zur Biopsie?

Dr. Michael Seitz: Um den Verdacht auf Prostatakrebs zu bestätigen, muss immer eine Biopsie erfolgen. Ohne Sicherung der Diagnose durch eine Gewebeprobe kann die Diagnose Prostatakrebs nicht gestellt werden. Umgekehrt werden Untersuchungen angeboten, die vermeintlich Krebs ausschließen oder bestätigen sollen. Auch wenn es immer wieder zu lesen ist: Weder das MRT (Magnetresonanztomografie/Kernspintomografie) noch das PET-CT oder Histoscanning können dies leisten. Fragen Sie Ihren Urologen, ob diese kostspieligen Untersuchungen bei Ihnen überhaupt sinnvoll sind.

Leser: Wird eine gutartige Vergrößerung irgendwann immer bösartig?

Dr. Michael Seitz: Nein. Es sind zwei unterschiedliche Erkrankungen. Zum einen die gutartige Prostatahyperplasie (BPH) und zum anderen das Prostatakarzinom. Sehr wohl können aber beide Erkrankungen bei ein und dem selben Patienten auftreten.

Leser, 70: Der PSA-Richtwert liegt bei 4, der Grenzwert für 70-Jährige bei 6,6. Mein Wert liegt bei 5. Wonach soll ich mich richten?

Dr. Michael Seitz: Tatsächlich ist es so, dass es einen Richtwert für den PSA-Wert gibt, der bei etwa 4 ng/ml liegt, abhängig vom Verfahren, das zur Bestimmung angewendet wurde. Altersgrenzwerte variieren von Verfahren zu Verfahren. Auch die Größe der Prostata ist nicht unerheblich. Wenn Ihre Prostata nur 25 cm2 hat, dann sind 5 ng/ml eher viel, wenn die Prostata 120 cm2 aufweist, dann sind 5 ng/ml recht wenig. Die Leitlinien würden aber bei einer bestätigten PSA-Erhöhung, wie sie bei Ihnen vorliegt, eine Biopsie empfehlen. Fragen Sie Ihren Urologen: Er kennt Sie und Ihre Prostata.

Leser: Ist, um zu erkennen, ob die Harnröhre verengt ist, eine Harnröhrenspiegelung (Zystoskopie) nötig? Oder kann man auch mittels Kernspin-Aufnahmen eine Diagnose stellen?

Dr. Michael Seitz: Eine Harnröhrenenge kann man mit einer Kontrastmittelaufnahme beim konventionellen Röntgen erkennen. Dies stellt die Standarduntersuchung dar mit dem Nachteil einer Strahlenbelastung. Eine Urethrozystoskopie ist invasiver und lässt die Enge sichtbar machen. In manchen Fällen benötigt man bei Untersuchungen. Das MRT ist nicht dafür geeignet.

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