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In diesem Pflegeheim in Krailling starb eine Bewohnerin, nachdem ihr das Pflegepersonal eine Überdosis Medikamente verabreicht hatte.

Seniorin Überdosis verabreicht

Tod im Pflegeheim: Ermittler geben auf

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Eine Bewohnerin des Caritas-Altenheims Maria Eich ist an einer Überdosis Medikamente gestorben. Nun wurden die Ermittlungen eingestellt. Wer schuld an dem Tod der Frau ist, bleibt wohl für immer ungeklärt.

Krailling – Zweimal täglich, statt einmal wöchentlich: Das Pflegepersonal des Caritas-Altenheims Maria Eich in Krailling (Kreis Starnberg) verabreichte einer Bewohnerin eine Überdosis Medikamente (wir berichteten). Dass die Germeringerin, Jahrgang 1942, im Februar 2016 im Klinikum Starnberg starb, sei auf die fehlerhafte Gabe der Medikamente zurückzuführen. Das ergaben die Ergebnisse der Obduktion und die Ermittlungen der Staatsanwaltschaft München II, wie unsere Zeitung auf Nachfrage erfuhr. Doch ein Schuldiger habe nicht ausgemacht werden können, sagt der Sprecher der Staatsanwaltschaft Ken Heidenreich. Also seien die Ermittlungen jetzt eingestellt worden.

Die Sprecherin der Caritas, Adelheid Utters-Adam, will dazu noch keine Stellung beziehen. Denn: „Bei uns ist dazu noch nichts eingegangen.“ Heidenreich begründete die Einstellung der Ermittlungen gegenüber unserer Zeitung so: „Die Pflegedokumentation hat nicht ergeben, wer für die fehlerhafte Vergabe verantwortlich war.“ Mehrere Pflegekräfte des Altenheims kämen infrage. Wer genau, „das ließ sich auch nicht durch die Vernehmungen klären“, sagt Heidenreich. In der Pflegedokumentation gebe es eine Lücke. Wer die Medikamentenbox für die Verstorbene bestückt habe, sei dort nicht eingetragen worden. „Und wir haben nicht denjenigen herausbekommen, der dafür verantwortlich war. Es muss sich ja auch keiner selbst belasten“, sagt Heidenreich.

Experte: „Pflegeheime sind rechtsfreie Räume“

Keineswegs überrascht von der Einstellung des Verfahrens zeigt sich der Pflegeexperte und Buchautor Claus Fussek. „Pflegeheime sind weitgehend rechtsfreie Räume“, sagt er. Fussek kritisiert schon lange strukturelle Missstände im deutschen Pflegesystem – darunter unterbesetztes und überfordertes Personal sowie unzureichende ärztliche Aufsicht. Er vermutet, dass fatale Fehldosierungen wie in Krailling „wahrscheinlich nicht so selten“ vorkommen. Auch spricht er von einer „Allianz des Schweigens und des Wegschauens“ bei Pflegefehlern. Die lückenhafte Dokumentation der Medikamentenverabreichung sei fast ein Allgemeinplatz, sagt Fussek. Er rät Angehörigen von Pflegeheimbewohnern dazu, selbst regelmäßig nach dem Rechten zu sehen und bei Unsicherheiten das Gespräch mit dem verantwortlichen Arzt zu suchen.

Kein Schuldiger - keine Ermittlungen

Kein eindeutiger Schuldiger, keine weiteren Ermittlungen. In dem Kraillinger Altenheim hat das Unglück dennoch zu Veränderungen geführt – wenn auch nicht personell. Die Heimaufsicht des Landratsamtes Starnberg hatte schon direkt nach Bekanntwerden des Vorfalls Maßnahmen ergriffen. Die Medikamentengabe wurde gemeinsam mit dem Altenheim neu organisiert. Und die Einhaltung der neuen Sicherungsmechanismen wurde kontrolliert. „Wir haben im vergangenen Jahr vier Mal unangekündigt überprüft, ob die Medikamentengaben stimmen“, sagt Friedrich Büttner, Leiter des Sozialamtes. 

Zuletzt seien seine Mitarbeiter von der Heimaufsicht noch einmal unangemeldet im April im Kraillinger Caritas-Altenheim gewesen. Fazit: „Es ist richtig gearbeitet worden. Wir gehen davon aus, dass die Medikamentengabe in der Pflegeeinrichtung wieder richtig läuft.“ Üblicherweise kontrolliere die Heimaufsicht Pflegeeinrichtungen einmal jährlich unangekündigt.

In Krailling gab es nach dem Vorfall im Februar vergangenen Jahres keinen weiteren Grund zur Beanstandung. Doch Büttner sagt: „Das heißt nicht, dass wir die Einrichtung nicht weiter stichprobenmäßig überprüfen.“

Victoria Strachwitz und Josef Ametsbichler

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