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Wolfgang Krombholz ist seit Anfang des Jahres Chef der Kassenärztlichen Vereinigung.

Interview: Ärzte-Versorgung auf dem Land in Gefahr

München - Zuschläge für Landärzte, Erleichterungen für junge Frauen in der Medizin - mit neuen Regeln will die Regierung die Ärzte-Versorgung auf dem Land verbessern.

Janusz Rat steht seit 2005 an der Spitze der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Bayerns (KZVB)

Vor allem bei der Bedarfsplanung und bei der Vergütung bekommen die Länder mehr Mitspracherechte. Auf Druck der CSU wurde zugleich verhindert, dass weitere Millionen an Beitragsgeldern aus Bayern abfließen. Über die medizinische Versorgung in Bayern sprachen wir mit dem Vorsitzenden der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns, Wolfgang Krombholz, und seinem Zahnarzt-Kollegen Janusz Rat.

Ärzte-Verbände warnen vor einem Mediziner-Mangel. Die Kassen verweisen dagegen auf die hohe Ärzte-Dichte in Oberbayern. Ist die flächendeckende Versorgung in Gefahr?

Krombholz: Ja, die Versorgung ist gefährdet. Viele Hausärzte finden heute schon kaum einen Nachfolger. Das Durchschnittsalter liegt bei 53 Jahren. Etwa 30 bis 40 Prozent der Mediziner hören in den nächsten drei bis vier Jahren auf. Bei den Fachärzten ist die Situation noch nicht ganz so schlimm.

Und bei den Zahnärzten?

Rat: Derzeit gibt es noch keine Unterversorgung. In Nordbayern haben wir aber bereits einen leichten Rückgang der Zulassungszahlen. Wir beobachten allerdings, dass sich immer mehr Frauen für den Beruf des Zahnarztes entscheiden. Viele von ihnen scheuen wegen der Familienplanung den Schritt in die Selbstständigkeit.

Wann drohen erste Engpässe?

Rat: Das lässt sich derzeit nicht abschätzen. Aber in fünf bis zehn Jahren könnte es auch bei den Zahnärzten zu Engpässen kommen.

Zu viele Ärzte in der Stadt, zu wenige am Land. Wie ist eine ausgewogene Verteilung zu erreichen?

Krombholz: Zunächst ist die Behauptung falsch, es gibt genug Ärzte, nur die Verteilung stimmt nicht. Der Arztberuf hat sich gewaltig verändert. Die Zahl der Spezialisten hat massiv zugenommen. Entsprechend sind heute mehr Mediziner nötig als früher.

Rat: Wenn sich Ärzte überlegen, wo sie sich niederlassen, dann ist vor allem die Infrastruktur entscheidend. Gibt es Schulen vor Ort? Wie ist das Freizeitangebot? Nur mit finanziellen Anreizen lässt sich dagegen kaum jemand aufs Land locken. Unsere Erfahrungen zeigen, Prämien schrecken sogar manchen ab. Nach dem Motto: Wenn ich Geld bekomme, dass ich mich hier niederlasse, dann muss etwas faul sein.

Herr Krombholz, Sie fordern dagegen mehr Geld für Ärzte auf dem Land.

Krombholz: Das ist kein Widerspruch. Bei den Hausärzten auf dem Land sehe ich vor allem das Problem, dass sie durch Hausbesuche und Wochenenddienste eine sehr hohe Belastung haben. Das schreckt viele ab. Hier klafft eine Lücke zwischen Aufwand und Ertrag. Dennoch sind natürlich Bildungs- und Kulturangebote vor Ort ein wichtiges Entscheidungskriterium.

Kassen fordern die Zulassung auf Zeit. Ist dies eine Lösung?

Krombholz: Es ist heute schon möglich, seine Zulassung wieder zurückzugeben. Dies nutzt natürlich niemand, weil damit die Investitionen in die Praxis verloren wären. Für Finanzinvestoren wäre eine Zulassung auf Zeit dagegen interessant. Doch genau das wollen wir nicht.

Rat: Ein Arztsitz auf Zeit würde die Kommerzialisierung des Berufs vorantreiben.

-Könnten nicht die Kommunen als Investoren auftreten?

Krombholz: Einverstanden, wenn ausgeschlossen ist, dass die Kommune Einfluss nimmt - und etwa eine Gewinnbeteiligung fordert. Diese Gefahr sehe ich aber.

Rat: Ich kann mir nur vorstellen, dass die Kommune dem Arzt zum Beispiel eine günstige Immobilie oder ein Grundstück für die Praxis zur Verfügung stellt.

-Konkret: Wie lässt sich die Versorgung sicherstellen - mehr finanzielle Anreize oder eine bessere Infrastruktur auf dem Land?

Krombholz: Wir brauchen auf jeden Fall eine flexiblere Bedarfsplanung, um auch regionale Unterschiede besser zu berücksichtigen. Was das Honorar betrifft - das kann ich nicht für alle Arztgruppen pauschal beantworten. Für die Hausärzte würde ich aber sagen: Höhere Honorare bringen mehr Mediziner aufs Land.

Rat: Das sehe ich kritisch. Steuerungen über das Honorar sind immer sehr schwierig. Einige Zahnärzte auf dem Land sind finanziell eigentlich im Vorteil: Sie haben im Schnitt mehr Patienten als ihre Kollegen in der Stadt und niedrigere Praxiskosten. Wenn man die Zahnärzte auf dem Land fördert, darf man die Kollegen in der Stadt nicht benachteiligen. Ich würde die Versorgungsfrage daher anders anpacken. Als Erstes müssen wir klären, welche Entfernung zum Arzt überhaupt zumutbar ist. Muss es wirklich in jedem Dorf einen Zahnarzt geben?

-Welche Entfernung halten Sie für zumutbar?

Rat: Das hängt von der Arztgruppe ab. Für Spezialisten müssen Patienten sicher eine weitere Strecke in Kauf nehmen. Ich will mich aber nicht auf eine konkrete Zahl festlegen.

Krombholz: Nach Auffassung der Gerichte ist bei den meisten Facharztgruppen eine Entfernung von 25 Kilometern zumutbar.

-Stichwort Zulassung: Bei den Zahnärzten gibt es im Gegensatz zu den anderen niedergelassenen Ärzten seit einigen Jahren keine Beschränkung mehr. Der richtige Weg?

Rat: Unsere Erfahrungen sind durchwegs positiv. Die Steuerung erfolgt jetzt über den Markt. Das heißt: In Gebieten mit Überversorgung bekommen Zahnärzte, die sich dort niederlassen wollen, in der Regel gar keinen Bankkredit.

-Das klingt gut.

Krombholz: Freier Markt bedeutet aber auch keine Budgetgrenzen bei den Honoraren. Ich sehe eine Aufhebung der Zulassungsbeschränkung kritisch, weil ich fürchte, dass davon vor allem Finanzinvestoren profitieren.

-Zwei Jahre nach Einführung des Gesundheitsfonds: Sind die Befürchtungen eingetreten?

Rat: Der Fonds funktioniert wie ein zusätzlicher Länderfinanzausgleich. Milliarden an Beitragsgeldern fließen aus Bayern ab. Das Geld wird mit der Gießkanne über das Land verteilt.

Krombholz: Das Problem ist, dass regionale Unterschiede überhaupt nicht berücksichtigt werden. Ein Beispiel: Wir haben in Bayern hervorragende ambulante Strukturen. Dafür geben wir auch mehr Geld aus als andere Bundesländer.

Die Spitzen-Versorgung ist jetzt in Gefahr, weil man uns massiv die Gelder kürzt - nur, um die Strukturen bundesweit anzugleichen. Dabei bleibt unberücksichtigt, dass unsere gute ambulante Versorgung dazu beiträgt, teure Krankenhausaufenthalte zu vermeiden.

-Gelten diese regionalen Unterschiede auch für Bayerns Zahnärzte?

Rat: Wir sind in Bayern führend bei der Prophylaxe. Unsere Patienten brauchen 25 Prozent weniger Zahnersatzleistungen als im Bundesschnitt. Das Problem: Zahnerhaltende Maßnahmen sind budgetiert, Zahnersatz dagegen nicht. Das heißt: Wenn wir uns bemühen, Zähne zu erhalten und dadurch die Budgets überschreiten, werden wir abgestraft. Das ist eine absolute Fehlsteuerung.

Sie fordern daher mehr regionale Spielräume bei der Honorarverteilung.

Krombholz: Wir können den Fonds nicht abschaffen. Daher müssen wir ihn verändern. Es wäre etwa möglich, einen Teil der Fondseinnahmen im jeweiligen Bundesland zu belassen.

Rat: Wenn wir das hohe Versorgungsniveau in Bayern erhalten wollen, brauchen wir dringend wieder mehr regionale Spielräume.

Um höhere Honorare in Bayern zu zahlen, müssten die Kassen regionale Aufschläge bekommen.

Krombholz: Das ist richtig. Den Kassen fehlt Geld für Bayern. Ich betone daher noch einmal: Wir können im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht die Strukturprobleme anderer Bundesländer lösen. Durch den Abfluss der Beiträge zerstören wir vielmehr die exzellente Versorgung in Bayern.

Rat: Landeskassen wie die AOK Bayern sind durch den Fonds eindeutig im Nachteil. Das bekommen wir Zahnärzte zu spüren. Es fehlt Geld für die Behandlung. Meine Kritik: Die AOK Bayern tritt nach unten, statt nach oben die Forderung zu stellen, dass sie mehr Geld für ihre Versicherten bekommt.

Sie spielen auf die sogenannten Puffertage bei den Zahnärzten an. Über fast drei Monate wurden AOK-Versicherte im Herbst 2010 nur eingeschränkt behandelt. Droht dies auch in diesem Jahr?

Rat: Davon können Sie ausgehen.

Und werden es wieder drei Monate sein?

Rat: Ich fürchte, in diesem Jahr werden wir sogar noch mehr Puffertage haben. Die Verhandlungen mit der AOK Bayern sind gescheitert.

Interview: Steffen Habit

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