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Mogeln Ärzte bei Diagnose?

Wenn der Gesundheitsfonds krank macht

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Zwischen den gesetzlichen Krankenkassen herrscht ein offener Streit um den Finanzausgleich aus dem Gesundheitsfonds. Im Mittelpunkt steht dabei der Vorwurf, Ärzte würden angehalten, Patienten auf dem Papier kränker erscheinen zu lassen.

München – Es kann einem angst und bange werden, wenn man auf die Entwicklung der ärztlichen Diagnosen blickt. Die Zahl der schwer Depressiven in Deutschland ist von 2012 bis 2016 um 60 Prozent gestiegen. Die Zahl der schwer an chronischem Schmerz Erkrankten um 82 Prozent und die Zahl der Fettleibigen hat sich sogar mehr als verdoppelt. Das „Handelsblatt“ hat die Daten des Bundesversicherungsamts aufgeschlüsselt. Und der Verdacht drängt sich auf, dass diese Zahlen weniger auf einen dramatischen Verfall der deutschen Volks-Gesundheit hinweisen als auf einen Verteilungskampf. Denn für wie krank Ärzte ihre Patienten erklären, bestimmt am Ende auch, wie viel Geld die jeweiligen Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Und dabei geht es um Milliardensummen.

Der Mechanismus, von dem zu einem erheblichen Teil abhängt, welche Kasse am Ende wie viel Geld bekommt, trägt den sperrigen Namen morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich, kurz: Morbi-RSA. Um dieses Konstrukt zu verstehen, muss man ein paar Jahre zurückgehen. 2009 wurde das Ausgleichssystem der Kassen umgestellt. Eingeführt wurde eine Komponente, die – einfach ausgedrückt – denjenigen Kassen mehr Geld zuweist, deren Patienten ein höheres Risiko darstellen, sprich: kränker sind. Für insgesamt 80 Krankheiten gibt es Zuschläge. Wenn ein Arzt also eine dieser 80 Erkrankungen diagnostiziert und in einem eigenen System dokumentiert, erhält dessen Kasse mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds – und kann so mit einem günstigeren Zusatzbeitrag in den Wettbewerb ziehen.

Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer

Öffentlich platzte die Bombe vor einem Jahr. Jens Baas, der Chef der Techniker Krankenkasse (TK), sagte in einem Interview mit der „FAZ“: „Es ist ein Wettbewerb zwischen den Kassen darüber entstanden, wer es schafft, die Ärzte dazu zu bringen, für die Patienten möglichst viele Diagnosen zu dokumentieren.“ Auch die Ausprägung der Erkrankung sei entscheidend. „Aus einem leichten Bluthochdruck wird ein schwerer. Aus einer depressiven Stimmung eine echte Depression, das bringt 1000 Euro mehr im Jahr pro Fall.“ Und am intensivsten betrieben diese Praxis laut Baas die großen regionalen Kassen. Baas nahm aber auch die TK davon nicht aus und bezichtigte somit natürlich auch sich selbst. Doch sein Ziel hatte er erreicht: Das Thema war in der Welt.

Nachdem Baas die Zustände öffentlich angeklagt hatte, gab Gesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) ein Gutachten in Auftrag, dessen Zusammenfassung seit einigen Wochen öffentlich ist. Und auch wenn eindeutige Beweise fehlen, sehen die Experten des Bundesversicherungsamts „Belege für manipulative Aktivitäten der Krankenkassen zur Beeinflussung der Höhe der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds im Rahmen des Morbi-RSA.“ Rechtlich war die Politik ohnehin schon eingeschritten. Seit Mai ist es per Gesetz verboten, Ärzte in ihren Diagnosen zu beeinflussen. Allerdings kommen Studien – unter anderem eine der TK – zu dem Schluss, dass trotzdem weiter Einfluss auf die Dokumentation der Befunde genommen wird.

Gesundheitsministerin Melanie Huml (CSU)

Auch Bayerns Gesundheitsministerin Melanie Huml (CSU) sagt, Untersuchungen wie die der TK zeigten, „dass die Gefahr der Einflussnahme von Kassen auf die Arztpraxen noch immer da ist“. Das glaubt auch die bayerische BKK-Chefin Sigrid König. „Es gibt immer noch viele Möglichkeiten, die Diagnosen zu beeinflussen – durch Besuche in Arztpraxen, in Krankenhäusern oder beim Abschluss neuer Verträge“, sagt sie unserer Zeitung. Und auch König sieht dabei – wie TK-Chef Baas – die AOK-Kassen in einer besonderen Rolle. Aufgrund ihrer Marktstärke könnten sie „flächendeckend beim Arzt auf der Matte stehen“.

Platzer: Gesamte Diskussion um Morbi-RSA „unehrlich“

Helmut Platzer, Vorstandsvorsitzender der AOK Bayern, antwortet darauf klar: „Nein, wir beraten keine Ärzte dabei, wie sie einzelne oder individuelle Diagnosen dokumentieren sollen.“ Auch in der Vergangenheit habe seine Kasse niemals versucht, im Einzelfall Einfluss zu nehmen. „Der Vorwurf erbost mich auch wirklich“, sagt Platzer. Allerdings biete die AOK Bayern schon lange einen sogenannten Gesundheitspartnerservice zu verschiedenen Themen an, „und den wird es auch weiter geben“. Die Vorstellung, dass sich die Kassen als Kostenträger nicht mehr mit den Ärzten beraten dürften, sei schließlich „geradezu abenteuerlich“. In Wahrheit seien es in vielen Fällen die Ärzte, von denen der Unterstützungs-Bedarf ausgehe.

Platzer sagt, er halte die gesamte Diskussion um den Morbi-RSA ohnehin für unehrlich. Denn die Gründe dafür, dass die AOK-Kassen sich gegenüber der Konkurrenz über die Jahre einen ökonomischen Vorteil erarbeitet haben, fänden sich nicht auf der Einnahmen-Seite. Dort herrschten über alle Kassen hinweg nahezu gleiche Verhältnisse. „Aber wir haben die Ausgabenseite besser im Griff.“ Nur ein Grund dafür seien die besseren Rabattverträge mit Pharmaherstellern, die die AOK abgeschlossen habe. „Wir haben seit Jahren schon geringere Ausgabensteigerungen als der Durchschnitt der gesetzlichen Krankenkassen“, sagt Platzer.

Helmut Platzer zu Gast in der Merkur-Redaktion

BKK-Chefin König bringt als Gegenargument an, dass Kassen wie die AOK Plus für Sachsen und Thüringen und die AOK Sachsen-Anhalt sich trotz ihrer sehr hohen Verwaltungskosten extrem günstige Beitragssätze leisten könnten. Das zeige, wie wettbewerbsverzerrend der Finanzausgleich sei. „Hier ist die Politik akut gefordert, Veränderungen vorzunehmen.“

Auch Gesundheitsministerin Huml sagt: „Der Morbi-RSA muss in vielerlei Hinsicht verändert werden.“ Dass es beim Finanzausgleich der Kassenarten nicht gerecht zugehe, sei aber keine Frage der Kassenarten: „Die Unwuchten des Morbi-RSA zeigen sich schließlich auch direkt im AOK-System“, sagt Huml.

Das eigentliche Problem sei: Die Ausgaben der Krankenkassen in teuren Regionen wie Bayern würden von den Zuweisungen des Gesundheitsfonds nicht gedeckt. Gleichzeitig zahlten die bayerischen Versicherten mehr in den Gesundheitsfonds ein als in anderen Ländern. „Wenn bisher in ostdeutschen Ländern einige Regionalkassen weit unterdurchschnittliche Zusatzbeitragssätze erheben können, haben dies die Beitragszahler andernorts ermöglicht.“ Deshalb plädiert Huml für die Einführung einer Komponente, die die regionalen Kosten berücksichtigt.

Unterstützt wird sie dabei vom Gutachten des Bundesversicherungsamts, das ebenfalls eine Regionalkomponente vorschlägt. AOK-Chef Platzer hingegen hält das nicht für sinnvoll. „Wenn man es zu Ende denkt, würde das eine ganz starke Umverteilung von den ländlichen in die städtischen Bereiche bedeuten.“ Und letztere seien ohnehin schon überproportional versorgt.

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